Приложение к Акту от 02.05.2017 г № 400-МПА

                                        ___________________________________
                                         (Ф.И.О. председателя комиссии по
                                        установлению пенсии за выслугу лет)
                                        от ________________________________
                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)
                                        Адрес _____________________________
                                        ___________________________________
                                        Телефон ___________________________
                                        Паспортные данные:
                                        Серия ________ дата выдачи ________
                                        Номер ______ дата рождения ________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии  с Положением "О ежемесячной доплате к страховой пенсии
главы   Арсеньевского   городского   округа,  депутатов  Думы  Арсеньевском
городском  округе,  осуществляющих  свои  полномочия  на постоянной основе"
прошу   приостановить  (возобновить)  мне  выплату  ежемесячной  доплаты  к
страховой пенсии на основании
___________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
        (копии документов, подтверждающие основания приостановления
                             (возобновления)
"__" ______________ ____ г.                           _____________________
                                                       (подпись заявителя)