Приложение к Постановлению от 16.06.2017 г № 234-ПА
В краевое государственное
казенное учреждение "Управление
землями и имуществом
на территории Приморского края"
Почтовый адрес:
ул. Бородинская, д. 14, каб. 408,
г. Владивосток, 690033
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении копий технических паспортов, оценочной и иной
учетно-технической документации об объектах государственного технического
учета и технической инвентаризации и (или) содержащихся в них сведений,
хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по
государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации,
расположенных на территории Приморского края
| I. Сведения о заявителе - физическом лице |
| 1.1. |
Фамилия |
|
| 1.2. |
Имя |
|
| 1.3. |
Отчество (при наличии) |
|
| 1.4. |
Дата рождения |
|
| 1.5. |
Место рождения |
|
| 1.6. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| 1.6.1. |
Серия |
|
| 1.6.2. |
Номер |
|
| 1.6.3. |
Кем выдан |
|
| 1.6.4. |
Когда выдан |
|
| 1.7. |
Контактный телефон |
|
| 1.8. |
Адрес электронной почты |
|
| 1.9. |
Адрес места жительства, индекс |
|
| II. Сведения о представителе заявителя - физического лица, если обращается представитель заявителя |
| 2.1. |
Фамилия |
|
| 2.2. |
Имя |
|
| 2.3. |
Отчество (при наличии) |
|
| 2.4. |
Дата рождения |
|
| 2.5. |
Место рождения |
|
| 2.6. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| 2.6.1. |
Серия |
|
| 2.6.2. |
Номер |
|
| 2.6.3. |
Кем выдан |
|
| 2.6.4. |
Когда выдан |
|
| 2.7. |
Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
|
| 2.8. |
Контактный телефон |
|
| 2.9. |
Адрес электронной почты |
|
| 2.10. |
Адрес места жительства, индекс |
|
| III. Сведения о заявителе - юридическом лице |
| 3.1. |
Полное наименование юридического лица |
|
| 3.2. |
Сокращенное наименование юридического лица |
|
| 3.3. |
Адрес местонахождения юридического лица, индекс |
|
| 3.4. |
Адрес фактического местонахождения юридического лица, индекс |
|
| 3.5. |
ИНН |
|
| 3.6. |
ОГРН |
|
| 3.7. |
Контактный телефон |
|
| 3.8. |
Адрес электронной почты |
|
| IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица |
| 4.1. |
Фамилия |
|
| 4.2. |
Имя |
|
| 4.3. |
Отчество (при наличии) |
|
| 4.4. |
Дата рождения |
|
| 4.5. |
Место рождения |
|
| 4.6. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| 4.6.1. |
Серия |
|
| 4.6.2. |
Номер |
|
| 4.6.3. |
Кем выдан |
|
| 4.6.4. |
Когда выдан |
|
| 4.7. |
Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
|
| 4.8. |
Контактный телефон |
|
| 4.9. |
Адрес электронной почты |
|
| 4.10. |
Адрес места жительства, индекс |
|
Прошу предоставить копию(и) следующего(их) документа(ов) на объект(ы)
государственного технического учета и технической инвентаризации:
| V. Сведения о запрашиваемых копиях документов на объект(ы) государственного технического учета и технической инвентаризации |
| 5.1. |
Адрес (местоположение) объекта государственного технического учета и технической инвентаризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
| 5.2. |
Вид документа(ов), копия которого(ых) запрашивается |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(технический паспорт объекта капитального строительства, помещения; поэтажный/ситуационный план; экспликация поэтажного плана, экспликация объекта капитального строительства; проектно-разрешительная документация, техническое или экспертное заключение или иная документация; правоустанавливающий (правоудостоверяющий) документ, хранящийся в материалах инвентарного дела, на объект государственного технического учета и технической инвентаризации; учетно-техническая документация, содержащая сведения об инвентаризационной, восстановительной, балансовой или иной стоимости объекта капитального строительства, помещения;) |
Прошу предоставить следующие сведения:
| VI. Запрашиваемые сведения об объекте государственного технического учета и технической инвентаризации и о правах на такой объект |
| 6.1. |
Адрес (местоположение) объекта государственного технического учета и технической инвентаризации |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(муниципальное(ые) образование(ия) <**> , район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) |
| 6.2. |
Состав запрашиваемых сведений об объекте государственного технического учета и технической инвентаризации и о правах на такой объект |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(выписка из реестровой книги о праве собственности на объект капитального строительства, помещение; справка, содержащая сведения об инвентаризационной стоимости объекта капитального строительства или помещения; справка, содержащая сведения о характеристиках объекта государственного технического учета; справка, содержащая сведения о наличии (отсутствии) права собственности на объекты недвижимости на территории Приморского края; справка, содержащая сведения о наличии (отсутствии) права собственности на объекты недвижимости на территории муниципального(ых) образования(ий) Приморского края) |
| VII. Способ получения копий технических паспортов, оценочной и иной учетно-технической документации об объектах государственного технического учета и технической инвентаризации и (или) содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и организациях по государственному техническому учету и (или) технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края (далее - учетно-техническая документация):
(отметить выбранный вариант) |
| 7.1 |
Почтовым отправлением |
|
| 7.2 |
При личном обращении в краевое государственное казенное учреждение "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" |
|
| 7.3 |
При личном обращении к третьему лицу, привлеченному краевым государственным казенным учреждением "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" для приема заявлений и выдачи копий учетно-технической документации и (или) содержащихся в ней сведений в соответствии с действующим законодательством |
|
| VIII. Перечень прилагаемых документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:
| ____________ |
______________________ |
____________________________ |
| (дата) |
(подпись заявителя/представителя заявителя) |
(расшифровка подписи) |
| IX. Согласие на обработку персональных данных |
| Согласие заявителя/представителя заявителя на обработку персональных данных |
| Даю согласие краевому государственному казенному учреждению "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных документах, с целью получения копий учетно-технической документации и (или) содержащихся в ней сведений. |
| ____________ |
______________________ |
____________________________ |
| (дата) |
(подпись заявителя/представителя заявителя) |
(расшифровка подписи) |
| Согласие на обработку персональных данных лица, чьи персональные данные содержатся в учетно-технической документации, копии и (или) сведения из которой запрашиваются.
Даю согласие краевому государственному казенному учреждению "Управление землями и имуществом на территории Приморского края" на обработку персональных данных, указанных в учетно-технической документации, запрошенной заявителем (представителем заявителя) с целью получения копий учетно-технической документации и (или) содержащихся в ней сведений. |
| ____________ |
___________________________ |
_______________________ |
| (дата) |
(подпись лица, чьи персональные данные содержатся в учетно-технической документации, копии и (или) сведения из которой запрашиваются) |
(расшифровка подписи) |
<**> - заявителем могут быть указаны до 3-х муниципальных образований.".