Приложение к Постановлению от 16.06.2017 г № 234-ПА
В краевое государственное
казенное учреждение "Управление
землями и имуществом на
территории Приморского края"
Почтовый адрес:
ул. Бородинская, д. 14, каб. 408,
г. Владивосток, 690033
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате платы за предоставление копий технических паспортов, оценочной и
иной учетно-технической документации об объектах государственного
технического учета и технической инвентаризации и содержащихся в них
сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года в органах и
организациях по государственному техническому учету и (или) технической
инвентаризации, расположенных на территории Приморского края
| I. Сведения о заявителе - физическом лице |
| 1.1. |
Фамилия |
|
| 1.2. |
Имя |
|
| 1.3. |
Отчество (при наличии) |
|
| 1.4. |
Дата рождения |
|
| 1.5. |
Место рождения |
|
| 1.6. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| 1.6.1. |
Серия |
|
| 1.6.2. |
Номер |
|
| 1.6.3. |
Кем выдан |
|
| 1.6.4. |
Когда выдан |
|
| 1.7. |
Контактный телефон |
|
| 1.9. |
Адрес места жительства, индекс |
|
| II. Сведения о представителе заявителя - физического лица, если обращается представитель заявителя |
| 2.1. |
Фамилия |
|
| 2.2. |
Имя |
|
| 2.3. |
Отчество (при наличии) |
|
| 2.4. |
Дата рождения |
|
| 2.5. |
Место рождения |
|
| 2.6. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| 2.6.1. |
Серия |
|
| 2.6.2. |
Номер |
|
| 2.6.3. |
Кем выдан |
|
| 2.6.4. |
Когда выдан |
|
| 2.7. |
Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
|
| 2.8. |
Контактный телефон |
|
| 2.9. |
Адрес места жительства, индекс |
|
| III. Сведения о заявителе - юридическом лице |
| 3.1. |
Полное наименование юридического лица |
|
| 3.2. |
Сокращенное наименование юридического лица |
|
| 3.3. |
Адрес местонахождения юридического лица, индекс |
|
| 3.4. |
Адрес фактического местонахождения юридического лица, индекс |
|
| 3.5. |
ИНН |
|
| 3.6. |
ОГРН |
|
| 3.7. |
Контактный телефон |
|
| IV. Сведения о представителе заявителя - юридического лица |
| 4.1. |
Фамилия |
|
| 4.2. |
Имя |
|
| 4.3. |
Отчество (при наличии) |
|
| 4.4. |
Дата рождения |
|
| 4.5. |
Место рождения |
|
| 4.6. |
Вид документа, удостоверяющего личность |
|
| 4.6.1. |
Серия |
|
| 4.6.2. |
Номер |
|
| 4.6.3. |
Кем выдан |
|
| 4.6.4. |
Когда выдан |
|
| 4.7. |
Дата и номер (при наличии) документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя |
|
| 4.8. |
Контактный телефон |
|
| 4.9. |
Адрес места жительства, индекс |
|
Прошу вернуть на счет:
| V. Сведения о счете для возврата денежных средств |
| 5.1. |
Получатель: Ф.И.О./наименование юридического лица |
|
| 5.2. |
Лицевой или банковский счет |
|
| 5.3. |
Наименование кредитной организации |
|
| 5.4. |
БИК |
|
| 5.5. |
Корреспондентский счет кредитной организации |
|
денежные средства в размере, превышающем размер утвержденной Администрацией
Приморского края платы за предоставление копий технических паспортов,
оценочной и иной учетно-технической документации об объектах
государственного технического учета и технической инвентаризации и
содержащихся в них сведений, хранившихся по состоянию на 1 января 2013 года
в органах и организациях по государственному техническому учету и (или)
технической инвентаризации, расположенных на территории Приморского края,
(далее соответственно - плата, учетно-техническая документация) по
платежному документу:
| VI. Сведения о документе, подтверждающем перечисление платы |
| 6.1. |
Наименование платежного документа |
|
| 6.2. |
Наименование кредитной организации |
|
| 6.3. |
БИК |
|
| 6.4. |
Корреспондентский счет кредитной организации |
|
| 6.5. |
Дата оплаты |
|
| 6.6. |
Сумма оплаты |
|
| VII. Перечень прилагаемых документов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту предоставленных сведений подтверждаю:
| ____________ |
______________________ |
____________________________ |
| (дата) |
(подпись заявителя/представителя заявителя) |
(расшифровка подписи) |
М.П.
Даю согласие краевому государственному казенному учреждению "Управление
землями и имуществом на территории Приморского края" на обработку
персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных
документах, с целью возврата денежных средств в размере, превышающем размер
платы.
| ____________ |
______________________ |
____________________________ |
| (дата) |
(подпись заявителя/представителя заявителя) |
(расшифровка подписи) |