Приложение к Постановлению от 19.06.2017 г № 862-ПА Административный регламент

                                Главе Михайловского муниципального района -
                                                 Главе администрации района
                                          _________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
полное наименование заявителя (для юридических лиц), Ф.И.О. (для физических
                                   лиц)
___________________________________________________________________________
      почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)
1. Прошу провести государственную экспертизу ______________________________
                                               объект экспертизы:
___________________________________________________________________________
         1. Качество проведения специальной оценки условий труда;
___________________________________________________________________________
     2. Правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций
___________________________________________________________________________
          за работу с вредными и (или) опасными условиями труда;
___________________________________________________________________________
                  3. Фактические условия труда работников
___________________________________________________________________________
  индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности)
___________________________________________________________________________
   работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием
___________________________________________________________________________
структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий
___________________________________________________________________________
            труда, которого должна проводиться государственная
                         экспертиза условий труда
2. Сведения  о ранее проведенных  государственных экспертизах условий труда
(при                                                              наличии):
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее
проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки условий
труда: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Документы, предоставляемые на государственную экспертизу:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Заявитель _____________ _____________________
            (подпись)    (инициалы, фамилия)