Приложение к Постановлению от 21.06.2017 г № 484 Административный регламент

Главе администрации
______________________________
(наименование муниципального
образования)
от __________________________,
(фамилия, имя, отчество
заявителя (представителя
заявителя)
зарегистрированного по адресу:
______________________________
(адрес места жительства
(пребывания) личность
______________________________
заявителя (представителя
заявителя)
серия, номер документа,
______________________________
кем и когда выдан:
______________________________
(документ, удостоверяющий
личность заявителя
(представителя заявителя)
серия, номер документа,
______________________________
кем и когда выдан:
______________________________
(документ, подтверждающий
полномочия представителя -
в случае обращения
представителя по доверенности)
тел.: ________________________
адрес электронной почты:
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить выписку из похозяйственной книги на имя ____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся, дата рождения)
___________________________________________________________________________
являющегося членом хозяйства, расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
За период: ________________________________________________________________
┌─┐
В целях: │ │ государственной  регистрации  права собственности на земельный
└─┘ участок;
┌─┐
│ │ предоставления в кредитную организацию;
└─┘
┌─┐
│ │ ______________________________________________________________
└─┘                           (иные цели)
Подпись ___________________________          Дата _________________________