Приложение к Приказу от 12.07.2017 г № 603-О Порядок
Дзпк
Министерство
промышленности и торговли
Российской Федерации
Сводная заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер уполномоченной организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер
уполномоченной организации)
___________________________________________________________________________
(место нахождения уполномоченной организации)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом
их распределения, уполномоченной организации)
| Наркотические средства и психотропные вещества |
Единица измерения |
Фирма-производитель |
Количество |
| наименование |
форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке |
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
Директор департамента
здравоохранения
Приморского края _______________________________ ___________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________ _____________________ _______________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
___________________________________ _______________
(номер телефона) (дата)