Приложение к Приказу от 12.07.2017 г № 603-О Порядок
Дзпк
(угловой штамп
организации)
Анализ
расхода наркотических средств и психотропных веществ
Списка II
______________________________________________
(название организации| N п/п | Наименование лекарственного средства | Форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке | Ед. измерения | Расход за 2014 год | Расход за 2015 год | Расход за 2016 год | Среднегодовое потребление | Расход за 8 мес. 2017 года | Планируемая потребность на 2018 год |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 1. | Кетамин | Раствор для в/в и в/м введения 50 мг/мл 2 мл | амп. | ||||||
| 2. | Морфин | Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл | амп. |
Руководитель
юридического лица _____________________________ ___________________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
М.П.
Должностное лицо
юридического лица, ответственное
за заполнение формы ___________ ___________________ _________
(должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
________________________ ________________
(номер телефона) (дата)