Приложение к Постановлению от 14.07.2017 г № 1768 Административный регламент

                                        Начальнику управления по исполнению
                                        отдельных государственных
                                        полномочий по государственному
                                        управлению охраной труда
                                        администрации города Владивостока
                                        ___________________________________
                                 Заявление
___________________________________________________________________________
           полное наименование заявителя (для юридических лиц),
                        Ф.И.О. (для физических лиц)
___________________________________________________________________________
      почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)
1. Прошу провести государственную экспертизу ______________________________
                                                 объект экспертизы:
___________________________________________________________________________
          1. Качество проведения специальной оценки условий труда
______________________________________________________
2. Правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу
                с вредными и (или) опасными условиями труда
___________________________________________________________________________
                  3. Фактические условия труда работников
___________________________________________________________________________
  Индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности)
   работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием
структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий
труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Сведения о ранее  проведенных  государственных экспертизах условий труда
(при наличии): ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.  Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее
проведения  в  целях  оценки качества проведения специальной оценки условий
труда: ___________________________________________________________________.
4. Документы, предоставляемые на государственную экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заявитель ___________   _____________________
           (подпись)    (инициалы, фамилия)
Начальник управления по исполнению
отдельных государственных полномочий
по государственному управлению охраной
труда администрации города Владивостока
Л.С.СИМАНЧУК