Приложение к Постановлению от 14.07.2017 г № 2132-НПА Положение

                                             ______________________________
                                                 (фамилия, имя, отчество)
                                             ______________________________
                                             паспорт __________ N _________
                                             выдан "__" __________ 20___ г.
                                             Адрес: _______________________
                                                 (индекс, место проживания)
                                             ______________________________
                              ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ
            О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ ПОСЛЕ СМЕРТИ
Я, ________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
гражданин ____________, находясь в сознании и трезвой памяти, изъявляю волю
           (страна)
о погребении ______________________________________________________________
             (своем, иного лица, родным или доверителем которого я являюсь)
заключающуюся в следующем (ненужное зачеркнуть):
1.  Тело может (не может) быть подвергнуто патологоанатомическому  вскрытию
при условии _______________________________________________________________
                                (содержание условия)
___________________________________________________________________________
и может (не может) быть кремировано.
2.  После  смерти  разрешаю  (не разрешаю) взять необходимые органы и (или)
ткани из тела для нужд Здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному, религиозному (указать
вероисповедание) __________________________________________________________
________________________________________________________, производственному
           (указать специальность)
____________________________________ похоронному обряду.
4.  Местом  погребения  избираю  (оставить  один  вариант): новую могилу на
кладбище
__________________________________________________________________________;
             (указать место расположения и название кладбища)
родственную могилу ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного родственника)
братскую
могилу ____________________________________________________________________
                            (указать место расположения)
иное ______________________________________________________________________
                         (указать адрес места погребения)
Прошу похоронить меня рядом с
___________________________________________________________________________
                     (указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
захоронение в гробу в землю;
в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
захоронение кремированного праха:
в урне в нише "стены скорби";
в могиле (новой, родственной)
_________________________________________________________________________);
                     (указать лиц, ранее захороненных)
в шурфе на новом участке;
путем развеивания на специальном участке
_________________________________________________________________ кладбища;
в ином месте
__________________________________________________________________________;
                         (указать название места)
указать иные виды погребения
__________________________________________________________________________.
В качестве надгробия с эпитафией прошу установить
__________________________________________________________________________;
                               (указать вид)
Свою волю доверяю исполнить
___________________________________________________________________________
          (указать родство, другие отношения, Ф.И.О. доверителя)
Волеизъявление составлено в _______________________________________________
                                     (указать адрес места составления)
"___" __________ 20__ г.
Сведения   о   волеизъявлении   приведены  полностью  и  без  искажений,  с
требованиями   Федерального   закона   "О  погребении  и  похоронном  деле"
ознакомлен(а), в чем и подписываюсь.
                                              _____________________________
                                                         (подпись)
Волеизъявление принял
___________________________________________________________________________
(должность специалиста в специализированной службе по вопросам похоронного
                       дела, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата "___" __________ 20__ г.
М.П.
Отметка о возможности исполнить указанную волю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность специалиста в специализированной службе        (подпись)
      по вопросам похоронного дела)
"___" __________ 20__ г.
М.П.