Приложение к Постановлению от 14.07.2017 г № 2132-НПА Положение
______________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________
паспорт __________ N _________
выдан "__" __________ 20___ г.
Адрес: _______________________
(индекс, место проживания)
______________________________
СВИДЕТЕЛЬСКОЕ ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЕ
О ДОСТОЙНОМ ОТНОШЕНИИ К ТЕЛУ И ПАМЯТИ ПОСЛЕ СМЕРТИ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданин _____________________________, извещаю, что являюсь доверителем и
(страна)
свидетелем волеизъявления о достойном отношении к телу и памяти после
смерти ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 12 января 1996 года N
8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" мне поручено
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего)
"___" _______ 20____ г. выразить его (ее) волю, заключающуюся в следующем
(ненужное зачеркнуть);
1. Тело может (не может) быть подвергнуто патологоанатомическому вскрытию
при условии _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(содержание условия)
и может (не может) быть кремировано.
2. После смерти разрешаю (не разрешаю) взять необходимые органы или ткани
из тела для нужд Здравоохранения.
3. Желаю быть погребенным по: гражданскому, военному, религиозному (указать
вероисповедание) __________________________________________________________
________________________________________________________, производственному
(указать специальность)
___________________________________________________________________________
похоронному обряду.
4. Местом погребения избираю (оставить один вариант):
новую могилу на кладбище _________________________________________________;
(указать место расположения и название кладбища)
родственную могилу ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество умершего и похороненного
родственника)
братскую могилу ___________________________________________________________
(указать место расположения)
иное ______________________________________________________________________
(указать адрес места погребения)
Прошу похоронить меня рядом с _____________________________________________
(указать лиц, ранее погребенных)
при наличии для этого необходимых возможностей.
5. Формой погребения выбираю (подчеркнуть выбранный вариант):
захоронение в гробу в землю;
в склеп (наземный, подземный) (ненужное зачеркнуть);
захоронение кремированного праха:
в урне в нише "стены скорби";
в могиле (новой, родственной ____________________________________________);
(указать лиц, ранее захороненных)
в шурфе на новом участке;
путем развеивания на специальном участке ________________________ кладбища;
в ином месте _____________________________________________________________;
(указать название места)
указать иные виды погребения _____________________________________________.
В качестве надгробия с эпитафией прошу установить ________________________;
(указать вид)
Свою волю доверяю исполнить _______________________________________________
(указать родство, другие отношения, Ф.И.О. доверителя)
Свидетельское извещение составлено в ______________________________________
(указать адрес места составления)
"___" _________ 20__ г.
Сведения о волеизъявлении приведены полностью и без искажений, с
требованиями Федерального закона от 12 января 1996 года N 8-ФЗ "О
погребении и похоронном деле" ознакомлен(а), в чем и подписываюсь
___________________
(подпись)
(_________________________________________________________________________)
(расшифровка фамилии, отчества, отношения, в которых состоит к умершему)
Свидетельское извещение принял ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность в специализированной службе по вопросам похоронного дела,
фамилия, имя, отчество)
Дата "___" _________ 20__ г.
М.П.
Отметка о возможности исполнить указанную волю
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность в специализированной службе (подпись)
по вопросам похоронного дела)
"___" _________ 20__ г.
М.П.