Приложение к Приказу от 25.07.2017 г № 631-О Схема

Дзпк

                       Направление на исследование N
в ________________________________________________________________________,
Наименование  МО,  направившей  пробы, телефон для связи, адрес электронной
почты: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Регистрационный номер пробы: _______ N карты стационарного больного: ______
Ф.И.О. больного: ________________________ дата рождения _________ пол _____
Место жительства (адрес): _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Род занятий (место работы): _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз  (предполагаемый  диагноз, патологоанатомический диагноз), основные
симптомы болезни: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата заболевания (в летальных случаях также дата смерти и дата вскрытия) __
___________________________________________________________________________
Эпидемиологический   анамнез,   наличие  или  отсутствие   прививок  против
клещевого энцефалита:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примененные лекарственные препараты ___________ (наименование, дата, доза):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вид материала, на какие нозоформы провести исследования ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата  и  время  отбора  материала,  условия  хранения  и доставки  (указать
первичная или повторная проба):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пробы отобрал ________________________ пробы доставил _____________________
                  должность Ф.И.О.                      должность Ф.И.О.
Ф.И.О. врача и подпись: ___________________________________________________