Приложение к Приказу от 25.07.2017 г № 428
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я (далее - Субъект), _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность _______________ N ______________________,
(вид документа)
выдан ____________________________________________________________________,
(кем и когда)
проживающий(ая) __________________________________________________________,
даю свое согласие департаменту труда и социального развития Приморского
края (далее - Департамент), расположенному по адресу: Приморский край,
_____________________________________________, и Краевому государственному
казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского
края" (далее - Учреждение), расположенному по адресу: Приморский край,
_______________________________________________, на совместную обработку
моих персональных данных, на следующих условиях:
1. Учреждение и Департамент осуществляют обработку персональных данных
Субъекта исключительно в целях (интересах) получения мер социальной
поддержки, социальных выплат, субсидий.
Перечень персональных данных передаваемых Учреждению и Департаменту на
обработку:
- фамилия, имя, отчество;
- пол;
- дата и место рождения;
- номер телефона;
- место жительства и регистрация;
- социальный статус;
- реквизиты документа, удостоверяющего личность;
- сведения о составе семьи;
- сведения об актах гражданского состояния;
- сведения о признании гражданина недееспособным, без вести пропавшим,
умершим, о назначении опеки и попечительства.
3. Субъект дает согласие на обработку смешанным способом (на
автоматизированную, а также без использования средств автоматизации) своих
персональных данных, то есть совершение, в том числе следующих действий:
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
уничтожение, а также на передачу такой информации в организации,
задействованные в реализации мер социальной поддержки, социальных выплат, в
организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных
средств, а также на основании межведомственных запросов в
многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу,
орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную
государственному органу или органу местного самоуправления организацию,
участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг,
предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от
27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг".
4. Настоящие письменное согласие действует пожизненно и может быть
отозвано путем подачи письменного заявления в адрес Краевого
государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения
Приморского края".
___ _____________ 20__ г. ________________________ ________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество __________________
Адрес места жительства (пребывания): ______________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласие зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N _______________
_____________ 20__ г."