Приложение к Приказу от 25.07.2017 г № 428
Начальнику отдела по
____________________________
департамента труда и
социального развития
Приморского края
от _________________________
____________________________
___________________________,
зарегистрированного(ой)
по адресу: _________________
____________________________
сведения о месте
фактического проживания: ___
____________________________
____________________________
Наименование и реквизиты
документа, удостоверяющего
личность, кем и когда выдан:
____________________________
____________________________
____________________________
контактный телефон: ________
электронный адрес: _________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ
Прошу назначить мне ___________________________________________________
(указываются виды
___________________________________________________________________________
государственных пособий)
___________________________________________________________________________
на ребенка ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
и дата рождения ребенка)
--------------------------------
- пособие по беременности и родам;
единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности;
единовременное пособие при рождении ребенка;
ежемесячное пособие по уходу за ребенком.
Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим порядком назначения и выплаты государственных пособий.
Подтверждаю, что с порядком и условиями назначения и выплаты
государственных пособий гражданам, имеющим детей, ознакомлен(а).
Предупрежден(а) об удержании излишне выплаченных сумм в случае, если
переплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения
выплаты).
Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать отдел о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.
Даю свое согласие департаменту труда и социального развития Приморского
края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул.
Пушкинская, 13, на передачу (предоставление, распространение) моих
персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место
жительства и регистрация, реквизиты документа, удостоверяющего личность
(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
выдачи указанного документа и выдавшем его органе), номера лицевых счетов в
банке, информация о трудовой деятельности; пол; номер телефона; социальный
статус, с использованием средств автоматизации, а также без использования
таких средств на основании межведомственных запросов, в Многофункциональный
центр предоставления государственных и муниципальных услуг либо в орган,
предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий
муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или
органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, с целью получения мною
государственных пособий.
Настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего
срока государственных пособий и может быть отозвано путем направления
письменного заявления в адрес Краевого государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".
Назначенные мне по данному заявлению пособия прошу перечислять:
на лицевой счет: ______________________, открытый в _______________________
(номер лицевого счета) (наименование кредитной
организации)
в почтовое отделение: _____________________________________________________
(номер почтового отделения)
___ ____________ _____ ______________ ____________________________________
Сведения удостоверяются подписью в случае отсутствия трудовой книжки:
нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю
деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,
нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим
лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными
законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.
Достоверность представленных
мной сведений подтверждаю: ___________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О. заявителя
(уполномоченного представителя))
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия ________________ Имя _________________ Отчество ___________________
Адрес места жительства (пребывания): ______________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___ __________ ____ _________________________ _____________________________
(Ф.И.О. уполномоченного (подпись уполномоченного
представителя) представителя)
Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам
семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены
свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе
- сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором
супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения,
дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из
следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери -
Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место
смерти:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения |
Место (рождения, смерти) |
Дата (регистрации брака, смерти) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о втором родителе ребенка (заполняется при обращении за
единовременным пособием при рождении ребенка и ежемесячным пособием по
уходу за ребенком):
| Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения |
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и когда выдан |
Место жительства (пребывания, фактического проживания) |
Социальный статус (безработный, студент, состою в трудовых отношениях и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
___ ____________ ____ ___________________ _________________________________
(Ф.И.О. заявителя (подпись заявителя
(уполномоченного (уполномоченного представителя))
представителя))
Заявление зарегистрировано N ________________ от "__" __________ 20__ года"