Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 320-ПА

СОГЛАСОВАНО                                 УТВЕРЖДАЮ
Начальник отдела по делам ГОЧС
_______________________________             _______________________________
         (наименование                               (наименование
  муниципального образования)                  муниципального образования)
_______________________________             _______________________________
    (фамилия, имя, отчество                     (фамилия, имя, отчество
         (при наличии))                              (при наличии))
"___" _________________ ____ г.             "___" _________________ ____ г.
М.П.                                        М.П.
                                    АКТ
              обследования жилого дома, квартиры, находящейся
            на первом этаже многоквартирного дома, поврежденных
                    в результате чрезвычайной ситуации
___________________                             "___" _____________ ____ г.
  (место осмотра)
Адрес  жилого  дома, квартиры, находящейся на первом этаже многоквартирного
дома, поврежденных в результате чрезвычайной ситуации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В результате осмотра установлены следующие повреждения объекта:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение   комиссии:   объект   поврежден   в   результате   чрезвычайной
ситуации/объект  не  поврежден в результате чрезвычайной ситуации (ненужное
зачеркнуть).
    Настоящий  акт составлен  в  присутствии  пострадавшего  гражданина(ки)
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата рождения: "__" ____________ ____ г., паспорт (временное удостоверение)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
           (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
    В качестве членов семьи, проживавших  по указанному выше адресу на дату
объявления чрезвычайной ситуации в _______________________________________,
                                     (наименование муниципального района)
заявителем указаны следующие граждане:
Состав семьи:
1. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
                                 личность)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
                                 личность)
3. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
                                 личность)
4. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
                                 личность)
5. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
 (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего
                                 личность)
Согласно заключению комиссии:
размер разовой материальной помощи составляет ________________________ руб.
3. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.
Комиссия в составе:
________________________/_________________________________________________;
        (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)  (дата)
________________________/_________________________________________________;
        (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)  (дата)
________________________/_________________________________________________.
        (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)  (дата)
С заключением комиссии ознакомлен(на).
________________________/_________________________________________________.
        (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)  (дата)