Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 320-ПА
Главе местной администрации ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу включить меня, _____________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) паспорт серии _______ N ______ выдан __________________ "__" __________ г., код подразделения ____-____, зарегистрирован(а) и проживаю по адресу: __________________________________________________________________________, меня в список на оказание разовой материальной помощи, выплачиваемой за счет средств резервного фонда Администрации Приморского края, в целях частичного покрытия расходов: ┌─┐ │ │ в размере 25,0 тыс. рублей - на восстановление поврежденного жилого └─┘ дома, квартиры, находящейся на первом этаже многоквартирного дома, расположенного(ной) по адресу: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________; ┌─┐ │ │ в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с утратой урожая на придомовом └─┘ земельном участке; ┌─┐ │ │ в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с утратой урожая └─┘ сельскохозяйственных культур на земельном участке, предоставленном и (или) приобретенном для ведения личного подсобного хозяйства; ┌─┐ │ │ в размере 10,0 тыс. рублей - в связи с утратой урожая на садовом, └─┘ огородном земельных участках, а также на дачном земельном участке, предоставленном гражданину без права возведения жилого дома с правом регистрации проживания в нем. "__" ___________ г. _____________________ _______________________________ (дата) (подпись) (фамилия, инициалы) -------------------------------- - напротив каждой выплаты, на которую претендует заявитель, проставляется знак " ".