Приложение к Постановлению от 09.08.2017 г № 320-ПА
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Начальник отдела по делам ГОЧС _______________________________ _______________________________ (наименование (наименование муниципального образования) муниципального образования) _______________________________ _______________________________ (фамилия, имя, отчество (фамилия, имя, отчество (при наличии)) (при наличии)) "___" _________________ ____ г. "___" _________________ ____ г. М.П. М.П. АКТ обследования утраченного урожая в результате чрезвычайной ситуации ___________________ "___" _____________ ____ г. (место осмотра) Адрес земельного участка, на котором проводится обследование утраченного в результате чрезвычайной ситуации урожая: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Осмотру подвергнут в связи с: ┌─┐ │ │ утратой урожая на придомовом земельном участке; └─┘ ┌─┐ │ │ утратой урожая сельскохозяйственных культур на земельном участке, └─┘ предоставленном и (или) приобретенном для ведения личного подсобного хозяйства; ┌─┐ │ │ утратой урожая на садовом, огородном земельных участках, а также на └─┘ дачном земельном участке, предоставленном гражданину без права возведения жилого дома с правом регистрации проживания в нем. В результате осмотра установлена утрата урожая следующих сельскохозяйственных культур и/или посадок многолетних насаждений: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Заключение комиссии: урожай утрачен в результате чрезвычайной ситуации/урожай не утрачен в результате чрезвычайной ситуации (ненужное зачеркнуть). Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина(ки) __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) дата рождения: "__" ____________ ____ г., паспорт (временное удостоверение) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи) зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________ __________________________________________________________________________. Согласно заключению комиссии: размер разовой материальной помощи составляет ________________________ руб. 3. Настоящий акт составлен в двух экземплярах. Комиссия в составе: ________________________/_________________________________________________; (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата) ________________________/_________________________________________________; (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата) ________________________/_________________________________________________. (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата) С заключением комиссии ознакомлен(на). ________________________/_________________________________________________. (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата) -------------------------------- - проставляется знак "V" напротив ситуации, в связи с которой производится осмотр.