Приложение к Постановлению от 17.08.2017 г № 2036 Порядок

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о заключении специального инвестиционного контракта
    В  соответствии  с  Порядком  заключения  специального  инвестиционного
контракта ________________________________________________________________,
                            (полное наименование инвестора)
    ОГРН ______________________________________________________________
    ИНН, КПП __________________________________________________________
    место  нахождения,  адрес  (для юридического лица)/адрес регистрации по
месту   пребывания   либо   по   месту   жительства   (для  индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт  для  реализации
инвестиционного проекта ___________________________________________________
(указать  наименование  инвестиционного  проекта)  на условиях, указанных в
Порядке   заключения   специального   инвестиционного  контракта  (далее  -
Порядок).
    К  исполнению  специального инвестиционного контракта привлекается <**>
___________________________________________________________________________
  (в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального
     инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании
      специального инвестиционного контракта, указывается его полное
                               наименование)
    ОГРН __________________________________________________________________
    ИНН, КПП ______________________________________________________________
    место  нахождения,  адрес  (для юридического лица)/адрес регистрации по
месту   пребывания   либо   по   месту   жительства   (для  индивидуального
предпринимателя): ________________________________________________________,
которое является _______________________________ (указывается, чем является
привлекаемое  лицо  по  отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом,
или  указывается  иное  основание  привлечения  данного  лица для участия в
инвестиционном  проекте)  по  отношению  к  инвестору,  что  подтверждается
___________________________ (указываются реквизиты прилагаемого к заявлению
документа,  подтверждающего  дочерний/зависимый характер привлекаемого лица
либо   подтверждающего  иное  основание  привлечения  лица  для  участия  в
инвестиционном  проекте),  и  которое  участвует  в исполнении специального
инвестиционного контракта на условиях, указанных в Порядке.
    Настоящим подтверждаю, что:
    1)    в   отношении______________________   (указываются   наименование
инвестора  и  привлеченного  лица (в случае его привлечения)) не проводится
процедура   ликвидации   (для   юридического   лица),  отсутствует  решение
арбитражного   суда   о   признании   (юридического  лица,  индивидуального
предпринимателя)  банкротом и об открытии конкурсного производства, а также
_____________________________________________    (указываются    проводимые
процедуры)   иные   процедуры,   предусмотренные   Федеральным  законом  от
26.10.2002     N     127-ФЗ     "О     несостоятельности    (банкротстве)":
_________________________________  (указываются  проводимые процедуры), его
(их)  деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации
об административных правонарушениях, не приостановлена;
    2)  балансовая  стоимость  активов  инвестора  и  привлеченного лица (в
случае  его  привлечения)  по  данным бухгалтерской отчетности за последний
завершенный  отчетный  период  составляет соответственно _____________ тыс.
руб. и ____________ тыс. руб.;
    3)  задолженность  инвестора  по  начисленным  налогам,  сборам  и иным
обязательным   платежам   в   бюджеты  любого  уровня  или  государственные
внебюджетные  фонды  за  прошедший  календарный год составляет _______ тыс.
руб.;
    4)  задолженность  привлеченного  лица  (в  случае  его привлечения) по
начисленным  налогам,  сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого
уровня  или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год
составляет _______ тыс. руб. <**>.
    Сообщаю,  что аффилированными лицами _____________________ (указывается
наименование инвестора) являются _______________________ (перечисляются все
аффилированные  лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2
Гражданского   кодекса  Российской  Федерации),  а  аффилированными  лицами
________________ (указывается наименование привлеченного лица (в случае его
привлечения)) являются _____________ (перечисляются все аффилированные лица
привлеченного  лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии
со  статьей  53.2  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации), настоящим
подтверждаю,  что  в  случае  принятия  уполномоченным  органом  решения  о
возможности  заключения специального инвестиционного контракта на основании
настоящего  заявления _________ (указывается наименование инвестора) готово
подписать  специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих
настоящему   заявлению  и  форме  специального  инвестиционного  контракта,
являющейся приложением к Порядку.
    Контактным лицом по настоящему заявлению является: ____________________
(указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон и адрес электронной
почты).
    Приложения: ___________________________________________________________
(перечисляются  документы,  прилагаемые  к  заявлению,  в  соответствии   с
заявлением и пунктами 5 - 9 Порядка).
    Руководитель организации-инвестора
    ____________________________________
      (подпись)   (расшифровка подписи)
    __________
    М.П., дата
    Настоящим     подтверждаю,     что    _________________________________
(указывается   наименование  привлеченного  лица)  согласно  участвовать  в
заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях,
изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах <**>.
    Руководитель организации-привлеченного лица
    ____________________________________
      (подпись)   (расшифровка подписи)
    __________
    М.П., дата
    Индивидуальный предприниматель-инвестор
    ____________________________________
      (подпись)    (расшифровка подписи)
    М.П., дата
    Настоящим подтверждаю, что _______________________________ (указывается
наименование  привлеченного  лица)  согласно  участвовать  в  заключении  и
исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в
настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах <**>.
    Индивидуальный предприниматель-привлеченное лицо
    ____________________________________
      (подпись)   (расшифровка подписи)
    __________
    М.П., дата
<**> - в случае, если привлеченные к участию в инвестиционном проекте лица не участвуют в подписании специального инвестиционного контракта, данное предложение в заявление не включается.