Приложение к Постановлению от 28.09.2016 г № 449-ПА

В департамент экономики и
развития предпринимательства
Приморского края
(уполномоченный орган)
____________________________
(от кого)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить субсидию:
субъекту  малого  или  среднего  предпринимательства,  производящему  и
реализующему товары (работы, услуги), предназначенные для внутреннего рынка
Российской Федерации, на возмещение затрат, связанных с:
┌─┐
│ │   уплатой   лизинговых  платежей  по  договорам  финансовой  аренды
└─┘
(лизинга);
субъекту  малого  или  среднего  предпринимательства,  производящему  и
реализующему  товары  (работы,  услуги),  предназначенные  для экспорта, на
возмещение части затрат, связанных с:
┌─┐
│ │ уплатой процентов по кредитным договорам, заключенным субъектами малого
└─┘
и среднего предпринимательства не ранее 1 января 2014 года;
--------------------------------
- в символе нужное отметить знаком "V".

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________ Код причины постановки на учет (КПП) _______________________________
Дата государственной регистрации: "__" ______________ года
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый:	места нахождения:
индекс:________________________ город ________________________ улица _________________________ N дома __________, N кв. ________	индекс:____________________________ город ____________________________ улица ____________________________ N дома ___________, N кв. ___________
3. Банковские реквизиты:
р/с ___________________________ в банке ____________________________ к/с ___________________________ БИК ______________________________
4. Сведения о руководителе:
Должность ______________ Ф.И.О. (полностью) ________________________

тел.: ____________________ эл. адрес: ________________________________
5. Размер субсидии к возмещению (в рублях) ____________________________
6. Перечень прилагаемых к заявлению документов

    Настоящим подтверждаю:
    1. В соответствии со статьями 4, 14 Федерального закона от 24 июля 2007
года   N   209-ФЗ  "О  развитии  малого  и  среднего  предпринимательства в
Российской Федерации":
    являюсь субъектом малого (среднего) предпринимательства:
    а)  среднесписочная  численность  работников  (не превышает предельного
значения  до ста человек включительно - для малых; от ста одного до двухсот
пятидесяти человек включительно - для средних):
    за предшествующий календарный год составляет ___________ человек;
    б)  доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности
за  предшествующий  календарный  год, не превышает предельного значения (до
800 млн  рублей - для малых; до 2000 млн рублей - для средних):
    за предшествующий календарный год составляет ______________ рублей;
    2.   Не   отношусь   к   категориям   субъектов   малого   и   среднего
предпринимательства,  в  отношении  которых не может оказываться поддержка,
указанным  в частях 3, 4 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года
N  209-ФЗ  "О  развитии  малого и среднего предпринимательства в Российской
Федерации":
    не являюсь участником соглашения о разделе продукции;
не  являюсь  кредитной организацией, страховой организацией (за исключением
потребительских  кооперативов),  инвестиционным  фондом,  негосударственным
пенсионным   фондом,   профессиональным   участником  рынка  ценных  бумаг,
ломбардом;
    не   осуществляю  предпринимательскую  деятельность  в  сфере  игорного
бизнеса;
    не   являюсь  в  порядке,  установленном  законодательством  Российской
Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,  нерезидентом
Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,   предусмотренных
международными договорами Российской Федерации;
    не осуществляю производство и (или) реализацию подакцизных товаров;
    не  осуществляю  добычу  и  (или)  реализацию  полезных  ископаемых, за
исключением общераспространенных полезных ископаемых.
    3.  Зарегистрирован  в  установленном порядке на территории Приморского
края.
    4. Не нахожусь в состоянии реорганизации, ликвидации, банкротства.
    5.  Даю  согласие  на  представление  налоговыми  органами департаменту
экономики  и  развития  предпринимательства  Приморского  края документов и
сведений в отношении заявителя.
    6. Применяемая система налогообложения:
    в текущем ______ году ________________________________________;
    в  предшествующем  отчетном _______  году ___________, сумма уплаченных
налогов ___________ руб.,
    7.  Не имею задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных
платежей,   подлежащих   уплате  в  бюджеты  бюджетной  системы  Российской
Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
    8. Не возражаю против выборочной проверки информации.
    9. Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях получения
государственной  поддержки  и  доступ к ним любых заинтересованных лиц (под
персональными  данными  подразумевается  любая  информация,  имеющая ко мне
отношение  как  к  субъекту  персональных данных, в том числе фамилия, имя,
отчество,   дата   и  место  рождения,  адрес  проживания  и  любая  другая
информация).
    Я   уведомлен   и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных
подразумевается   сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение
(обновление,  изменение),  использование  (в  том  числе включение в реестр
субъектов  малого  и среднего предпринимательства - получателей поддержки и
размещение  на  официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети
Интернет  в  соответствии с требованиями статьи 8 Федерального закона от 24
июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в
Российской  Федерации")  и любые другие действия (операции) с персональными
данными.
    10. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
    11.   Обязуюсь   в   случае   получения   субсидии  достичь  показатель
результативности  использования  субсидии - создание одного нового рабочего
места - в текущем финансовом году.
    12. Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.
    Руководитель субъекта малого
    или среднего предпринимательства ______________ _______________________
                                       (подпись)            Ф.И.О.
    Дата ________________
    М.П.

Форма разработана департаментом экономики и развития предпринимательства Приморского края.