Приложение к Акту от 02.05.2017 г № 400-МПА

                                        ___________________________________
                                         (Ф.И.О. председателя комиссии по
                                        установлению пенсии за выслугу лет)
                                        от ________________________________
                                        адрес: ____________________________
                                        ___________________________________
                                        Телефон ___________________________
                                                         Паспортные данные:
                                        Серия __________ Номер ____________
                                        дата выдачи _______________________
                                        дата рождения _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В   соответствии   с  Уставом  Арсеньевского  городского  округа  прошу
установить мне, замещавшему муниципальную должность,
___________________________________________________________________________
                         (наименование должности)
ежемесячную доплату к страховой пенсии.
    Ежемесячную доплату к страховой пенсии прошу перечислять в
___________________________________________________________________________
             (отделение Сбербанка России, коммерческого банка)
N _____________ на мой текущий счет N ___________________ выплачивать через
отделение связи N _______________ по месту жительства.
    К заявлению прилагаю:
    1)   копии   паспорта,   трудовой   книжки,   документ,  подтверждающий
освобождение от занимаемой должности;
    2)  справку  органа,  осуществляющего пенсионное обеспечение, о размере
назначенной (досрочно оформленной) страховой пенсии по старости с указанием
страховой  части  страховой  пенсии  и  срока  ее назначения либо страховой
пенсии по инвалидности и срока ее назначения;
    3)  копии  документов,  подтверждающих  периоды замещение муниципальной
должности;
    4)   реквизиты   счета   в   кредитном  учреждении,  на  который  будет
перечисляться  ежемесячная  доплата  к  страховой  пенсии (данные отделения
связи, через которое будет выплачиваться указанная доплата).
"__" ___________ 20__ г                                   _________________
                                                          подпись заявителя