Приложение к Приказу от 15.05.2017 г № 400-О
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
(код юрлица) (Наименование медицинской организации)
Мониторинг оплаты _________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
(1 число месяца)
| Код МО |
Месяц оказания медицинской помощи |
Предъявлено и СМО |
Поступило средств на оплату медпомощи из СМО |
Уменьшена оплата СМО в связи с переплатой в предыдущих периодах (в т.ч. за 2016 год). Отражено в платежном поручение в поле "Назначение платежа" |
Сумма средств, удержанных СМО по результатам контроля объемом, сроков, качества и условии предоставления медицинской помощи |
ФСС |
Сумма задолженности на 1 число месяца, следующего за отчетным |
|
|
|
|
|
Всего, в том числе: |
по результатам МЭК |
по результатам МЭЭ |
по результатам ЭКМП |
|
|
|
|
Номер счета/заявки |
Дата счета дд.мм.гггг |
Назначение платежа (расчет или аванс) |
Сумма |
Номер п/п |
Дата п/п дд.мм.гггг |
Сумма п/п |
|
|
|
|
|
|
|
| 0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
8а |
9 = 10 + 11 + 12 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 = 5 - 9 - 13 - 8 - 8а |
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
Х |
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
Х |
|
Январь |
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
Х |
|
Итого Январь |
Х |
Х |
Х |
0,00 |
Х |
Х |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
Х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
|
Х |
|
Итого ... |
Х |
Х |
Х |
0,00 |
Х |
Х |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
|
Итого год |
Х |
Х |
Х |
0,00 |
Х |
Х |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
0,00 |
Руководитель _________________ ____________________________
(подпись) расшифровка подписи
Главный бухгалтер _________________ ____________________________
(подпись) расшифровка подписи
_________________________ _________________ ____________________________
Ф.И.О. исполнителя, (подпись) расшифровка подписи
должность, номер телефона
________________
дата составления