Приложение к Приказу от 13.06.2017 г № 318
Начальнику отдела по ______
___________________________
департамента труда и
социального развития
Приморского края
от ________________________
зарегистрированного(ой)
по адресу: ________________
___________________________
сведения о месте
фактического проживания: __
___________________________
___________________________
Наименование и реквизиты
документа, удостоверяющего
личность, кем и когда выдан
___________________________
___________________________
контактный телефон: _______
электронный адрес: ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
Прошу назначить мне ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды государственных пособий)
на ребенка ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам
семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены
свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе
- сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором
супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения,
дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из
следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери -
Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место
смерти).
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения |
Место (рождения, смерти) |
Дата (регистрации брака, смерти) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим порядком назначения и выплаты государственных пособий.
Подтверждаю, что с порядком и условиями назначения и выплаты
государственных пособий гражданам, имеющим детей, ознакомлен(а).
Предупрежден(а) об удержании излишне выплаченных сумм в случае, если
переплата произошла по моей вине (предоставление документов с заведомо
неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения
выплаты).
Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать отдел о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.
Даю свое согласие департаменту труда и социального развития Приморского
края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул.
Пушкинская, 13, на получение моих персональных данных: фамилия, имя,
отчество; дата и место рождения; место жительства и регистрация; реквизиты
документа, удостоверяющего личность; номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования; информация о трудовой
деятельности, о трудовом стаже; номера лицевых счетов в банке; сведения о
составе семьи; сведения о доходах; сведения о воинском учете; сведения об
актах гражданского состояния; сведения о признании гражданина
недееспособным, без вести пропавшим, умершим, о назначении опеки и
попечительства; сведения о зарегистрированных лицах в жилых помещениях,
принадлежащих мне на праве собственности, или занимаемых мною на ином
законном праве (поквартирная карточка, выписка из домовой книги,
похозяйственной книги); пол; номер телефона; социальный статус на основании
межведомственных запросов в многофункциональный центр либо в орган,
предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий
муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или
органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении
государственных и муниципальных услуг.
--------------------------------
- единовременное пособие беременной жене военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву;
ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную
службу по призыву.
Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:
на лицевой счет: ______________________, открытый в _______________________
(номер лицевого счета) (наименование кредитной
организации)
в почтовое отделение: _____________________________________________________
(номер почтового отделения)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя)) (подпись заявителя
(уполномоченного представителя))
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия ___________________ Имя __________________ Отчество _______________
Адрес места жительства (пребывания) _______________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия ___________________________
(Ф.И.О. уполномоченного
представителя) (подпись
уполномоченного
представителя)
Заявление зарегистрировано N ____ от "__" ______________ 20__ года".