Приложение к Акту от 07.07.2017 г № 348-МПА
ФОРМА ЗАЯВКИ
об установлении или изменении
муниципального маршрута регулярных перевозок
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВКА
об установлении или изменении
муниципального маршрута регулярных перевозок
1. Заявители:
| N п/п |
Наименование (Ф.И.О.) |
ИНН |
Номер и дата выдачи лицензии |
Почтовый адрес |
Контактные телефоны |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу рассмотреть возможность установления/изменения (нужное подчеркнуть)
муниципального маршрута регулярных перевозок:
_____________________________ - ___________________________ рег. N ________
(начальный остановочный пункт) (конечный остановочный пункт)
2. Протяженность маршрута:
в прямом направлении _______ км;
в обратном направлении км.
3. Сведения об остановочных пунктах:
| N п/п |
Наименование |
Место нахождения |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается
движение транспортных средств между остановочными пунктами:
4.1. В прямом направлении:
| N п/п |
Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении |
Наименование населенного пункта |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.2. В обратном направлении:
| N п/п |
Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении |
Наименование населенного пункта |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Транспортные средства:
| Класс |
Максимальное количество |
Габаритные и весовые параметры |
Минимальная вместимость |
Экологические характеристики |
|
|
Максимальная высота, м |
Максимальная ширина, м |
Полная масса, т |
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
__________/______________________________/_______________ (М.П.)
(дата) (Ф.И.О.) (подпись)".