Приложение к Постановлению от 14.08.2017 г № 2411-НПА

Главе администрации
Уссурийского городского округа
(наименование муниципального
образования)
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя (представителя
заявителя)
зарегистрированного по адресу:
______________________________
(адрес места жительства
(пребывания) личность
заявителя, (представителя
заявителя)
серия, номер документа _______
______________________________
(документ, удостоверяющий
личность заявителя
(представителя заявителя)
кем и когда выдан ____________
серия, номер документа _______
______________________________
(документ, подтверждающий
полномочия представителя - в
случае обращения представителя
по доверенности)
кем и когда выдан ____________
тел.: ________________________
адрес электронной почты: _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить выписку из похозяйственной книги
на имя ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся, дата рождения)
___________________________________________________________________________
являющегося членом хозяйства, расположенного по адресу: ___________________
___________________________________________________________________________
За период: ________________________________________________________________
В целях:
┌─┐
│ │ государственной регистрации права собственности на земельный участок;
└─┘
┌─┐
│ │ предоставления в кредитную организацию;
└─┘
┌─┐
│ │ иные цели _____________________________________________________________
└─┘
Подпись __________________                      Дата ______________________