Приложение к Приказу от 18.07.2017 г № 418

                                                 Начальнику отдела по _____
                                                 __________________________
                                                 департамента труда и
                                                 социального развития
                                                 Приморского края
                                                 от _______________________
                                                 __________________________
                                                 зарегистрированного(ой) по
                                                 адресу: __________________
                                                 __________________________
                                                 дата регистрации _________
                                                 Наименование и реквизиты
                                                 документа, удостоверяющего
                                                 личность: ________________
                                                 __________________________
                                                    (серия, номер, дата
                                                     выдачи, кем выдано)
                                                 __________________________
                                                 __________________________
                                                 контактный телефон: ______
                                                 электронный адрес: _______
                            ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
    Прошу  мне  возобновить  денежную  выплату  на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг по имеющемуся у меня льготному статусу______________
льготное удостоверение <**> _______________________________________________
                                (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
    --------------------------------
     -  указать  имеющийся  льготный  статус  (инвалид,  инвалид войны,
участник  Великой  Отечественной  войны,  ветеран  боевых действий, ветеран
труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.,).
    <**>  -  указать в случае необходимости направления внутриведомственных
запросов.
В связи с:
длительным неполучением ежемесячной денежной выплаты в
продлением инвалидности ___________________________________________________
погашением задолженности либо заключением и (или) выполнением соглашений по
ее погашению ______________________________________________________________
отсутствием  сведений,  подтверждающих  фактические  объемы  потребленных и
оплаченных коммунальных услуг и оплату жилого помещения ___________________
изменение  состава  семьи,  изменение места регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
О себе сообщаю следующие данные:
Численность членов домохозяйства (чел.) ___________
1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Вид родства к заявителю	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, и т.д.)

2. Условия проживания:
1. Общая площадь жилья _____ Жилая площадь жилья _____ Кол-во комнат ______
2. Всего этажей ________ Этаж ____________
3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный
4. Отопление: печное, централизованное ____________________________________
5. ГВС: нет, да _____________________ 10. Газ сетевой: нет, да ____________
6. ХВС: нет, да _____________________ 11. Газ сжиженный: нет, да
7. Водоотведение: нет, да ___________ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да
8. Электроснабжение ______________________
9. Дополнительная информация ______________________________________________
    3.  Сведения,  подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам
семьи  заявителя,  заполняются  в  случае,  если заявителем не представлены
свидетельства  о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе
-  сведения  о  первом  супруге:  дата  рождения, Ф.И.О.; сведения о втором
супруге;  дата  регистрации;  о  рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения,
дата  рождения  и  дополнительно  обязательно  указывается  хотя бы один из
следующих  наборов  сведений:  об  отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери -
Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место
смерти)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации брака, смерти)

    Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим Порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки по
оплате  жилых  помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Приморского края.
    С  Порядком  и  условиями  предоставления  мер  социальной поддержки по
оплате  жилых  помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Приморского края, ознакомлен.
    Мне   известно,   что   для  подтверждения  сведений,  необходимых  для
назначения  мне  (моей  семье)  мер  социальной  поддержки  по оплате жилых
помещений  и  коммунальных  услуг  я должен(а) предоставить соответствующие
документы (копии документов), предусмотренные Порядком.
    Обязуюсь   своевременно,   не   позднее   10  дней,  после  наступления
обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  начисленных  мне (моей семье)
согласно   данному   заявлению   денежной   выплаты   сообщить   о   них  в
территориальный отдел департамента труда и социального развития.
    Обязуюсь  в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму денежной
выплаты  в  случае  непредоставления  мной  в установленный срок сведений о
наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение размера или отмены денежной
выплаты.
    Обязуюсь  при  изменении  или  закрытии  лицевого  счета,  указанного в
настоящем  заявлении,  сообщить  о  данном обстоятельстве в территориальный
отдел департамента в трехдневный срок.
    Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:
на лицевой счет: ________________, открытый в _____________________________
                 (номер лицевого                 (наименование кредитной
                      счета)                           организации)
в почтовое отделение: _____________________________________________________
                                   (номер почтового отделения)
Расписку-уведомление получил.
___ ___________ 20__ г. ______________________ ____________________________
                          (Ф.И.О. заявителя)        (подпись заявителя)
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество __________________
                 Опись документов, прилагаемых к заявлению
     гражданина ______________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3
4

          Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию
     гражданина _____________________________________________________

Подпись заявителя _______________ Ф.И.О. "_______"_______________ 20__ г.
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество __________________
Документы для назначения заявленных выплат и льгот в количестве "____" штук
принял "__" _______ 20__ г. _________ _____________________________________
                            (подпись)   (Ф.И.О. специалиста, наименование
                                                   организации)
Наличие документов проверил _________ _____________________________________
                            (подпись)   (Ф.И.О. специалиста, наименование
                                                   организации)
Наличие документов проверил _________ _____________________________________
                            (подпись) (Ф.И.О. специалиста территориального
                                                     отдела)
                                                ____-й лист из ____ листов