Приложение к Приказу от 18.07.2017 г № 418
Начальнику отдела по _____
__________________________
департамента труда и
социального развития
Приморского края
от _______________________
__________________________
зарегистрированного(ой) по
адресу: __________________
__________________________
дата регистрации _________
Наименование и реквизиты
документа, удостоверяющего
личность: ________________
__________________________
(серия, номер, дата
выдачи, кем выдано)
__________________________
__________________________
контактный телефон: ______
электронный адрес: _______
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______
Прошу мне возобновить денежную выплату на оплату жилых помещений и
коммунальных услуг по имеющемуся у меня льготному статусу _____________
льготное удостоверение <**> _______________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдано)
--------------------------------
- указать имеющийся льготный статус (инвалид, инвалид войны,
участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, ветеран
труда, труженик тыла, реабилитированное лицо и т.д.,).
<**> - указать в случае необходимости направления внутриведомственных
запросов.
В связи с:
длительным неполучением ежемесячной денежной выплаты в
продлением инвалидности ___________________________________________________
погашением задолженности либо заключением и (или) выполнением соглашений по
ее погашению ______________________________________________________________
отсутствием сведений, подтверждающих фактические объемы потребленных и
оплаченных коммунальных услуг и оплату жилого помещения ___________________
изменение состава семьи, изменение места регистрации по месту жительства
(пребывания) ______________________________________________________________
О себе сообщаю следующие данные:
Численность членов домохозяйства (чел.) ___________
1. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью) |
Дата рождения |
Вид родства к заявителю |
Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Условия проживания:
1. Общая площадь жилья _____ Жилая площадь жилья _____ Кол-во комнат ______
2. Всего этажей ________ Этаж ____________
3. Уровень благоустройства жилищного фонда: (не) благоустроенный
4. Отопление: печное, централизованное ____________________________________
5. ГВС: нет, да _____________________ 10. Газ сетевой: нет, да ____________
6. ХВС: нет, да _____________________ 11. Газ сжиженный: нет, да
7. Водоотведение: нет, да ___________ 12. Уголь: нет, да 13. Дрова: нет, да
8. Электроснабжение ______________________
9. Дополнительная информация ______________________________________________
3. Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам
семьи заявителя, заполняются в случае, если заявителем не представлены
свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, разводе
- сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О.; сведения о втором
супруге; дата регистрации; о рождении - Ф.И.О. ребенка, место рождения,
дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из
следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери -
Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место
смерти)
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения |
Место (рождения, смерти) |
Дата (регистрации брака, смерти) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Согласен(а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с
действующим Порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки по
оплате жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Приморского края.
С Порядком и условиями предоставления мер социальной поддержки по
оплате жилых помещений и коммунальных услуг отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Приморского края, ознакомлен.
Мне известно, что для подтверждения сведений, необходимых для
назначения мне (моей семье) мер социальной поддержки по оплате жилых
помещений и коммунальных услуг я должен(а) предоставить соответствующие
документы (копии документов), предусмотренные Порядком.
Обязуюсь своевременно, не позднее 10 дней, после наступления
обстоятельств, влекущих изменение размера начисленных мне (моей семье)
согласно данному заявлению денежной выплаты сообщить о них в
территориальный отдел департамента труда и социального развития.
Обязуюсь в полном объеме возместить излишне выплаченную сумму денежной
выплаты в случае непредоставления мной в установленный срок сведений о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или отмены денежной
выплаты.
Обязуюсь при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в
настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в территориальный
отдел департамента в трехдневный срок.
Назначенные мне по данному заявлению выплаты прошу перечислять:
на лицевой счет: ________________, открытый в _____________________________
(номер лицевого (наименование кредитной
счета) организации)
в почтовое отделение: _____________________________________________________
(номер почтового отделения)
___ ___________ 20__ г. ______________________ ____________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)
Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:
Фамилия __________________ Имя ________________ Отчество __________________