Приложение к Приказу от 12.07.2017 г № 603-О Порядок

Дзпк


(угловой штамп
медицинской организации)
                        Сводные расчетные нормативы
   потребности в наркотических лекарственных препаратах, применяемых при
  оказании первичной медико-санитарной помощи и паллиативной медицинской
                      помощи в амбулаторных условиях
             ________________________________________________
                      (название аптечной организации)
                               на _____ год

N п/п Получатели наркотических средств Международное непатентованное наименование лекарственного средства в граммах
Бупренорфин Дигидрокодеин Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверин + Тебаин Морфин Оксикодон, Оксикодон + Налоксон Пропионилфенилэтоксипиперидин Тримеперидин Фентанил
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Амбулаторные больные
2. КГБУЗ "Городская больница N 1"
3. КГБУЗ "ССМП"
Итого:

Руководитель
юридического лица _____________________________ ___________________________
                       (фамилия, инициалы)              (подпись)
М.П.
Должностное лицо
юридического лица, ответственное
за заполнение формы               ___________ ___________________ _________
                                  (должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
                                  ________________________ ________________
                                      (номер телефона)          (дата)