Приложение к Приказу от 12.07.2017 г № 603-О Порядок

Дзпк


(угловой штамп
медицинской организации)
                            Расчетные нормативы
   потребности в наркотических лекарственных препаратах, применяемых при
оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи
                        вне медицинской организации
         ________________________________________________________
                    (название медицинской организации)
                               на _____ год

Вид помощи Количество вызовов в тыс. Международное непатентованное наименование лекарственного средства, грамм
Морфин Фентанил
1 2 3 4
Скорая медицинская помощь
Скорая специализированная медицинская помощь
Итого:

Руководитель
юридического лица _____________________________ ___________________________
                       (фамилия, инициалы)              (подпись)
М.П.
Должностное лицо
юридического лица, ответственное
за заполнение формы               ___________ ___________________ _________
                                  (должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
                                  ________________________ ________________
                                      (номер телефона)          (дата)