Приложение к Приказу от 12.07.2017 г № 603-О Порядок

Дзпк

(угловой штамп
организации)

                                  Анализ
           расхода наркотических средств и психотропных веществ
                                 Списка II
              ______________________________________________
                           (название организации

N п/п	Наименование лекарственного средства	Форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке	Ед. измерения	Расход за 2014 год	Расход за 2015 год	Расход за 2016 год	Среднегодовое потребление	Расход за 8 мес. 2017 года	Планируемая потребность на 2018 год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.	Кетамин	Раствор для в/в и в/м введения 50 мг/мл 2 мл	амп.
2.	Морфин	Раствор для инъекций 10 мг/мл 1 мл	амп.

Руководитель
юридического лица _____________________________ ___________________________
                       (фамилия, инициалы)              (подпись)
М.П.
Должностное лицо
юридического лица, ответственное
за заполнение формы               ___________ ___________________ _________
                                  (должность) (фамилия, инициалы) (подпись)
                                  ________________________ ________________
                                      (номер телефона)          (дата)