Приложение к Постановлению от 28.08.2017 г № 345-ПА
В __________________________
наименование органа
____________________________
местного самоуправления
____________________________
муниципального образования
____________________________
Приморского края,
____________________________
осуществляющего согласование
____________________________
переустройства и (или)
____________________________
перепланировки нежилого
____________________________
помещения в многоквартирном
____________________________
жилом доме на территории
____________________________
Приморского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения
в многоквартирном жилом доме на территории Приморского края
от ________________________________________________________________________
указывается собственник (собственники) либо арендатор нежилого
помещения или уполномоченный представитель указанных лиц
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указывается: фамилия, имя, отчество (при
наличии), реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем
и когда выдан), место жительства, номер телефона; для уполномоченного
представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество (при
наличии) представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
уполномоченного представителя (при наличии дата, номер), номер телефона.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество (при
наличии) лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с
указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия (при наличии
дата, номер).
Место нахождения нежилого помещения в многоквартирном жилом доме:
___________________________________________________________________________
Приморский край,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование Приморского края, улица, дом, корпус, строение,
квартира (комната), подъезд, этаж
Прошу разрешить ___________________________________________________________
переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать
нежилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
права собственности, договора
аренды - нужное указать
"__" ________ 20__ г. _____________________ _______________________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи заявителя
"__" ________ 20__ г. _____________________ _______________________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи заявителя
"__" ________ 20__ г. _____________________ _______________________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи заявителя
Расписка в получении документов, необходимых для рассмотрения вопроса о
согласовании переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в
многоквартирном жилом доме на территории Приморского края, от "__" ________
20__ г. N ______ получена "__" ________ 20__ г. ___________________________
подпись заявителя
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются лицом, принявшим заявление)
Входящий номер регистрации заявления ________ "__" ________ 20__ г. _______
_______________________________________________________________ ___________
должность, фамилия, имя, (при наличии) отчество лица, подпись
принявшего заявление
СОГЛАСИЕ
собственника на переустройство и (или) перепланировку
нежилого помещения в многоквартирном жилом доме
на территории Приморского края
Я, ____________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица - собственника
___________________________________________________________________________
нежилого помещения, либо фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя физического лица - собственника нежилого
___________________________________________________________________________
помещения, наименование документа, подтверждающего полномочия
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя физического лица, с указанием его реквизитов
___________________________________________________________________________
(при наличии дата, номер)/фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
уполномоченного представителя юридического лица - собственника нежилого
___________________________________________________________________________
помещения, наименование юридического лица, действующего на основании
___________________________________________________________________________
учредительного документа с указанием его реквизитов (при наличии дата,
___________________________________________________________________________
номер), а также документа, подтверждающего полномочия уполномоченного
___________________________________________________________________________
представителя юридического лица с указанием его реквизитов
__________________________________________________________________________,
(при наличии номер, дата))
являясь собственником (от лица собственника - юридического лица) нежилого
помещения в многоквартирном доме, расположенном по адресу:
__________________________________________________________________________,
Приморский край, муниципальное образование Приморского края, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж
на основании:
__________________________________________________________________________,
наименование и реквизиты документа, подтверждающего право собственности
даю согласие арендатору вышеуказанного нежилого помещения
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства - для физического
___________________________________________________________________________
лица/наименование, организационно-правовая форма, место
___________________________________________________________________________
нахождения - для юридического лица
на переустройство и (или) перепланировку данного нежилого помещения.
Настоящее согласие действует в течение всего срока действия договора
аренды вышеуказанного нежилого помещения _________________________________,
номер, дата договора
заключенного между ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника
___________________________________________________________________________
нежилого помещения - для физического лица/наименование,
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма собственника нежилого
___________________________________________________________________________
помещения - для юридического лица
и _________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) арендатора (нанимателя) - для
___________________________________________________________________________
физического лица/ наименование, организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
арендатора (нанимателя) - для юридического лица
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме до
начала проведения работ по перепланировке и (или) переустройству нежилого
помещения в многоквартирном доме.
"__" ____________ 20__ г. ___________________________________________
подпись собственника, уполномоченного
представителя собственника
СОГЛАСИЕ
всех собственников помещений в многоквартирном жилом доме на территории
Приморского края в случае, если переустройство и (или) перепланировка
осуществляются в соответствии со статьей 40 Жилищного кодекса
Российской Федерации
Мы, собственники помещений в многоквартирном жилом доме, расположенном по
адресу: __________________________________________________________________,
Приморский край, муниципальное образование Приморского края,
улица, дом
даем свое согласие собственнику помещения _________________________________
фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(при наличии) собственника нежилого помещения - для физического
___________________________________________________________________________
лица/наименование, организационно-правовая форма собственника
___________________________________________________________________________
нежилого помещения - для юридического лица
на ____________________________________________________ нежилого помещения,
переустройство, перепланировку, переустройство и
перепланировку - нужное указать
расположенного по адресу:
__________________________________________________________________________,
Приморский край, муниципальное образование Приморского края, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж
которое влечет присоединение части общего имущества в многоквартирном жилом
доме ______________________________.
площадь, квадратных метров
| N п/п |
Номер квартиры в многоквартирном жилом доме |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственников помещения в многоквартирном доме - для физического лица; наименование собственника - его организационно правовая форма - для юридического лица |
Документы, подтверждающие право собственности на помещения в многоквартирном жилом доме |
Личная подпись, подтверждающая согласие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настоящее согласие действует до подписания акта о приеме завершенного
переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном
жилом доме.
РАСПИСКА
в получении документов, необходимых для рассмотрения вопроса о согласовании
переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном
жилом доме на территории Приморского края
_______________________________ ____________________________
наименование населенного пункта дата выдачи и номер расписки
Настоящая расписка выдана
___________________________________________________________________________
наименование органа местного самоуправления муниципального образования
Приморского края, осуществляющего согласование переустройства и (или)
перепланировки нежилого помещения в многоквартирном жилом доме, либо
наименование многофункционального центра предоставления государственных
и муниципальных услуг, осуществляющего прием документов
и подтверждает факт получения от
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя - для физического
лица/наименование, организационно-правовая форма заявителя - для
юридического лица
следующих документов:
| N п/п |
Наименование документа |
Дата получения документа |
Реквизиты документа (дата, номер, кем выдан) |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего получено ____________________________________________________________
количество
документов на ______________________________________________________ листах
(цифрами и прописью)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии),
подпись лица, получившего документы)
АКТ N ______
приемочной комиссии о приеме завершенного переустройства
и (или) перепланировки нежилого помещения в многоквартирном
жилом доме на территории Приморского края
_______________________________ "__" ____________ г.
наименование населенного пункта
Нежилое помещение в многоквартирном жилом доме по адресу: _________________
___________________________________________________________________________
Приморский край, муниципальное образование Приморского края,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж
Приемочная комиссия в составе:
председатель приемочной комиссии:
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
заместитель председателя приемочной комиссии:
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
секретарь приемочной комиссии:
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
члены приемочной комиссии:
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
установила:
1. Предъявлены к приему выполненные работы: ___________________________
(по переустройству и (или)
перепланировке)
2. Переустройство и (или) перепланировка выполнены: ___________________
___________________________________________________________________________
наименование и организационно-правовая форма подрядной организации
3. Заключение представителя Инспекции по охране объектов культурного
наследия Приморского края (при переустройстве и (или) перепланировке
нежилого помещения, расположенного в жилом доме, который является объектом
культурного наследия (памятником истории и культуры) народов Российской
Федерации):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)
4. На основании осмотра предъявленного к приему переустроенного и (или)
перепланированного нежилого помещения установлено соответствие выполненных
работ:
___________________________________________________________________________
проекту переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения условиям,
___________________________________________________________________________
установленным органом местного самоуправления муниципального образования
___________________________________________________________________________
Приморского края, принявшим решение о согласовании переустройства и (или)
___________________________________________________________________________
перепланировки нежилого помещения, в том числе определяющим характер, режим
___________________________________________________________________________
и объем проводимых работ, строительным, санитарно-эпидемиологическим и
___________________________________________________________________________
противопожарным нормам и правилам
В ходе голосования приемочной комиссии по решению о принятии
завершенного переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения в
многоквартирном доме по адресу:
___________________________________________________________________________
Приморский край, муниципальное образование Приморского края, улица, дом,
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж
проголосовало "за" _______________________________________________________,
количество голосов членов приемочной комиссии
проголосовало "против" ___________________________________________________,
количество голосов членов приемочной комиссии
"воздержалось" ____________________________________________________________
количество голосов членов приемочной комиссии
Приемочная комиссия решила принять
___________________________________________________________________________
завершенное переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения
___________________________________________________________________________
в многоквартирном жилом доме по адресу: Приморский край, муниципальное
___________________________________________________________________________
образование Приморского края, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж
Председатель приемочной комиссии:
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заместитель председателя приемочной комиссии:
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Секретарь приемочной комиссии:
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Члены приемочной комиссии:
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)
________________ ______________________________________
(подпись) Фамилия, имя, отчество (при наличии)